约翰·亚伯拉森是哈佛医学院的全科护理临床讲师。他的职业生涯始于阿巴拉契亚地区，在美国国家卫生服务团工作。1982年，他成为马萨诸塞州汉密尔顿市的一名家庭医生，在那里执业了20年。他三次被同行评为该州最优秀的家庭医生之一。在他撰写《美国过度用药》一书的研究后，他说，美国的医疗保健正在变得不如其他工业化国家有效，同时花费却要昂贵得多。
您认为美国人在医疗上的花费越多，健康状况却越差，有什么证据支持您的观点？ A:
2000年，约翰霍普金斯大学的杰出大学教授芭芭拉·斯塔尔菲尔德在《美国医学会杂志》上发表了一篇文章，显示在美国13个富裕工业化国家中，美国人的健康排名倒数第二。2001年，世界卫生组织考察了23个医疗支出最高的国家。美国在这个群体中支出远超其他国家：人均年支出约6000美元，是其他国家平均水平的两倍。但我们健康预期寿命（即总预期寿命减去疾病年数）却几乎是最低的。只有捷克共和国排名更低。
难道是因为美国人比其他发达国家的人吃更多的垃圾食品，运动更少吗？ A:
医疗保健和生活方式之间没有明确的界限。例如，当患者在美国看医生进行体检时，医生与患者谈论胆固醇水平的几率为67%，而讨论饮食、运动、不吸烟等生活方式选择的可能性不到一半。事实是，在决定绝大多数人的心脏病风险时，生活方式比胆固醇水平更重要，但这一点正被商业驱动的降胆固醇狂潮所淹没。
您为什么说药物试验正在失去可信度？ A:
1980年里根总统上任后，我们开始出现小政府的理念。国家卫生研究院资助的临床试验预算在那几年急剧缩减。制药公司乐于填补这一空白。最初，资金的变化对临床研究影响不大。尽管到1991年，制药公司资助了70%的临床试验，但其中80%的试验仍在大学进行，学术环境固有的制衡机制仍然在起作用。但随后情况开始发生变化：到2000年，大学只承担了34%的行业资助研究；其余则由营利性组织承担。现在我们进入了最后阶段：私人研究公司被大型广告公司收购。广告公司现在能够帮助设计研究，以便结果能为制药公司创造最佳的营销机会。
有证据表明私营资助的研究存在偏见吗？ A:
当我们查看最高质量的医学研究时，一项研究倾向于使用新药的可能性，商业资助的研究是未经商业资助的研究的5.3倍。制药公司还赞助了约70%的医生执业所需继续教育。
这是美国特有的现象吗？ A:
绝对是。德国在很多方面与我们最相似，但我们在药品营销上的人均支出是他们的12倍。全球一半的他汀类药物在美国使用，这还是在2001年和2004年美国国家胆固醇教育计划更新推荐将服用他汀类药物的美国人数量增加两倍多之前。从1991年至今，美国的直接面向消费者广告激增了75倍以上。我们每年在这上面花费42亿美元。只有美国和新西兰（人口不到400万）允许直接面向消费者广告。
您是指那些“咨询您的医生”的广告吗？ A:
是的。它们很有效：结果发现，当你向医生要求处方药时，有50%到80%的时间你会拿到。但加拿大不列颠哥伦比亚省的研究人员的一项研究表明，当医生同意患者对特定药物的要求时，医生有50%的时间对该药物是否是正确的选择感到犹豫不决。另一方面，如果医生开的药物不是患者要求的，他们只有12%的时间感到犹豫不决。这些广告在医生和患者之间制造了隔阂。有一段时间，我既是家庭医生又是研究员，我对Vioxx和Celebrex背后的真实数据了如指掌。我知道它们并不比便宜得多的替代品更安全或更有效，并会告知我的患者。尽管如此，许多人仍然要求使用这些药物，这表明了营销的巨大力量。
私营资助的研究是否没有要求发布所有数据？ A:
是的。不仅如此，期刊文章的所有作者甚至都看不到所有数据。2001年，12家顶级医学期刊的编辑们谴责了他们所描述的“专断”的学术研究人员的处境，但即使是那份非同寻常的联合声明也基本未被理会。现在，大学被迫卷入了一场所谓的“道德竞赛”。如果他们不遵守，他们将完全输给营利性研究公司。
您有什么建议？ A:
所有作者在撰写期刊文章时都必须能够自由访问所有数据。如果文章作者必须签字确认他们看到了所有数据，并且他们对文章是其完整、无偏见的体现负责，我认为这种情况会得到遏制。
就这样吗？ A:
最重要的一步是，我们需要一个不偏不倚的机构——也许是医学研究所与FDA合作，或者是一个效仿联邦储备委员会建立的新型独立机构——该机构拥有对研究设计、所有数据和所有分析的完全访问权，然后才能证明研究结论的有效性。当今优秀的医学期刊坦率承认，它们无法证明其发表的研究是完整和准确的，因此我们需要有人能做到这一点。然后，优秀的医学期刊可能会拒绝发表未经认证的文章。这一点很重要，因为成为一名医生很大一部分是学习要信任哪些信息来源。在医学培训期间，如果你做出的决定不是基于医学期刊上发表的最新研究，资深的医生会公开批评，所以你会学会密切关注期刊。期刊在美国医学中起着核心作用，它们必须认识到它们发表的内容会产生实际后果。
在此期间，患者可以做些什么？ A:
我们首先要做的是认识到我们医疗保健的扭曲程度。这种医疗知识商业化的总效果是造成了一种印象，即健康的生活需要大量的药物。事实是，我们大约70%的健康与我们的生活方式有关。医生并没有跟上这一点。2003年6月，《新英格兰医学杂志》发表了兰德公司的一篇文章，表明在开药时，美国医生在68%的时间里达到了客观质量标准。但当涉及生活方式咨询时——这是简单的事情，比如告诉肺气肿患者戒烟——质量标准只有在18%的时间里才被达到。另一个重点是，每个人都需要有一个他们信任的全科医生；这是良好医疗保健的基本单元。我们需要克服那种认为最好的护理是由大量专科医生提供的误解。在过去的八年里，选择家庭医学职业的美国医科学生人数下降了50%以上，但讽刺的是，一个州人均专科医生越多，该州医疗质量排名就越低，费用就越高。与医生谈谈他们从哪里获取信息是恰当的。我认为患者有权说：“医生，我宁愿您从非制药公司资助的渠道获取继续教育。”
