破损的疫苗

Seth Fikkert 得了个普通感冒。这位 30 岁的男士在医院工作，有两个孩子，所以他没太在意。但三周后，他仍然感到呼吸困难，他 2 岁的儿子也有些咳嗽。

Fikkert 的外貌酷似 NBC 电视剧《办公室》中的 Jim，无论是他年轻帅气的外表还是他敏锐的幽默感（他常开关于姓氏发音不准的玩笑），他住在华盛顿州埃弗里特市，去年夏天该市正经历美国最严重的百日咳疫情之一。所以他认为最好还是做个检测。

“我只是想排除一下，”Fikkert 说。他接种成人百日咳疫苗加强针（百日咳是一种引起百日咳的细菌）才一年，所以他感染的可能性非常小。周四，6 月 28 日上午，他走进了他工作的 Providence Regional Medical Center 员工健康诊所，要求进行检测。

诊所并没有轻视他的担忧。Fikkert 回忆说，之后，“他们给我戴上口罩，送我去药房拿了 Z-Pak [抗生素 Zithromax]，然后直接送我回家。”

事出有因：四天后，Fikkert 得知检测结果呈阳性。“这让我非常惊讶，”他说。他的女儿也检测呈阳性；他的儿子检测呈阴性，尽管如果症状出现两周后才进行检测，可能会出现假阴性。为了防止感染传播，医院和斯诺霍米什县当地卫生部门为 Fikkert 在诊断前 28 天内密切接触的 35 名住院患者和 77 名员工提供了抗生素，尽管事实上几乎所有员工都接种了加强针。

在 20 世纪 30 年代百日咳疫苗问世之前，这种感染每年导致约 4,000 名美国人（主要是婴儿）死亡，数量是麻疹死亡人数的 10 倍，是天花死亡人数的 12 倍。

尽管疫苗的感染率急剧下降，但百日咳最近却以危险的势头卷土重来：2012 年是自 1959 年以来美国百日咳最严重的一年，全国报告病例超过 38,000 例，16 名婴儿和儿童死亡，除加利福尼亚州外，每个州都出现了大幅增长。大多数卫生官员认为，由于许多病例未被发现，实际感染人数远高于此。百日咳目前被认为是发达国家中控制最差的疫苗可预防细菌性疾病。

这次卷土重来并非父母未给孩子接种疫苗的过错。“我们认为那些豁免接种的人并不是这次疫情的主要驱动因素，”美国疾病控制与预防中心（CDC）免疫接种与呼吸疾病中心主任 Anne Schuchat 在 7 月份的新闻发布会上告诉记者。

事实上，去年在华盛顿州（该州感染尤为严重）感染百日咳的 7 至 10 岁儿童中，有 73% 已完全接种疫苗。而 81% 的青少年不仅完成了童年时期的所有疫苗接种，还接种了加强针。

问题在于百日咳疫苗本身。1992 年，美国医生开始转向一种副作用较少的改良配方。但是，监测传染病爆发的 CDC 正艰难地认识到，这种疫苗效果并不好。“它的效力会减退，而且减退的速度比我们预期的要快，”CDC 流行病学家 Stacey Martin 说。科学家们正在努力找出原因。

与此同时，超过 2.28 亿美国人——包括一些儿童和青少年，以及大多数成年人——认为他们得到了百日咳的保护，但事实并非如此。

百日咳是由百日咳杆菌（bordetella pertussis）引起的，这种细菌存在至少 400 年了。这些微生物附着在肺部微小的、毛发状的结构上，释放毒素，引起剧烈且持续的咳嗽。每一次咳嗽都会将活细菌喷入空气中，三英尺内任何人都可以吸入并感染。

剧烈的咳嗽常常会导致人们呕吐，或者呼吸困难到吸气时发出“whooping”的声音。抗生素可以阻止一个人传染他人，但不一定能缓解症状。

3 个月以下的婴儿尤其脆弱。他们可能因为咳嗽而窒息，而且由于他们的免疫系统尚未发育成熟，他们的白细胞会急剧升高，堵塞静脉，阻碍血液流动，导致心血管问题。婴儿在 2 个月大时接种第一剂百日咳疫苗，但这只提供少量保护。

1992 年之前，美国儿童接种的是全细胞百日咳疫苗，这种疫苗使用全部杀死的细菌制成。这种疫苗非常有效，但常常引起局部肿胀、发烧等副作用，极少数情况下还会引起神经系统问题。

那一年，CDC 开始推荐一种含有从百日咳杆菌中分离出的两到五种蛋白质，而不是整个细菌的新型疫苗。虽然这种称为“无细胞疫苗”的疫苗副作用较少，但其效力似乎持续不长。

2010 年，加利福尼亚州发生了一次特别严重的百日咳疫情，导致 9,000 人感染，10 名婴儿死亡。当时，圣拉斐尔凯撒永久医疗中心（Kaiser Permanente Medical Center）的传染病专家 David Witt 认为，大多数感染的儿童都是未接种疫苗的；例如，他治疗的第一个病人就来自一个拒绝接种疫苗的家庭。

为了证实他的猜测，Witt 指派了一个项目给他的儿子，他儿子是加州大学伯克利分校的公共卫生专业学生，圣诞节假期在家。任务是：查看该医疗中心当年治疗的所有儿童的疫苗接种记录。

“最初的动机只是想证明不接种疫苗会产生多么严重的后果，”Witt 解释说。结果，Witt 的儿子发现，在 8 至 12 岁的已接种、未接种和未充分接种疫苗的儿童之间，百日咳的发病率没有显著差异。

孩子们通常在 4 至 6 岁之间完成初始疫苗接种系列，研究结果表明，三年后保护作用开始减弱，这带来了很大的问题，因为他们要到 11 或 12 岁才会接种下一针。“这非常令人担忧，”Witt 说。

2012 年 11 月，CDC 公布了其对加州疫情的分析结果。该机构发现，疫苗的有效性在一年后开始下降，并且在完成最后一剂疫苗五年后，其保护作用仅为 70%。澳大利亚最近的一项研究报告称，在 2009 年至 2011 年期间，婴儿时期接种了无细胞疫苗的儿童比接种全细胞疫苗的儿童感染百日咳的可能性高出三倍以上。

没有人知道无细胞疫苗为什么如此无效。它只向免疫系统暴露少量细菌蛋白质，可能是因为暴露于更多蛋白质——正如接种全细胞疫苗时所发生的那样——会更有效。但 CDC 的 Martin 指出，出于对潜在副作用的担忧，美国可能再也不会使用全细胞疫苗了。

荷兰传染病控制中心（Centre for Infectious Disease Control）的分子微生物学家 Frits Mooi 提出了一个关于无细胞疫苗的争议性理论：百日咳杆菌可能已经适应了它，就像细菌对某些抗生素产生耐药性一样。

Mooi 对当前百日咳杆菌菌株的基因组进行了测序，发现它们在用于制造无细胞疫苗的每种蛋白质中都获得了突变。他说，这意味着我们的免疫系统正在针对一个与实际遇到的病原体略有不同的攻击者进行准备。Martin 同意疫苗与当前流行的菌株不完全匹配，但她表示，尚不清楚这种不匹配是否实际上导致了所观察到的疫苗失效。

Jean Zahalka，一位留着短发、讲话轻柔的公共卫生护士，坐在斯诺霍米什县卫生区总部的一间小办公室里，通过电话采访一位 7 个月大的婴儿的母亲，该婴儿刚被诊断出患有百日咳。

幸运的是，这个小男孩没有去日托，这意味着他没有多少机会传染他人。而且尽管他持续咳嗽，但他身体状况良好，可能是因为他已经接种了两剂 DTaP（针对白喉、破伤风和百日咳的儿童疫苗）。

但接着，这位母亲告诉 Zahalka，男孩 3 岁的姐姐也在咳嗽。Zahalka 皱起了眉头。接下来，她得知这位母亲 14 岁的侄女本周早些时候曾与家人一起住了三天，这意味着她可能也被感染了。侄女的母亲刚失业，买不起抗生素，所以卫生部门必须承担她的治疗费用，以遏制感染的传播。

正如全国各地的卫生部门正在发现的那样，监测和控制百日咳疫情非常困难。首先，许多病例未被发现。“我们报告的只是冰山一角，”斯卡吉特县卫生部门（Skagit County Health Department）的传染病经理 Sandi Paciotti 说，该部门统计了 2012 年华盛顿州最多的百日咳病例。Paciotti 估计，实际感染人数是官方数字的 3 到 5 倍。

一个原因是斯卡吉特县 15% 的人口没有保险，并且不愿意支付 300 美元的检测费用。青少年是另一个被忽视的百日咳传播源；斯卡吉特县卫生部门主任 Peter Browning 说，他的 13 岁的儿子在疫情早期感染了百日咳，但由于他接种了疫苗，Browning 没有怀疑过。“我们不会在 13 岁之后就不爱我们的孩子了，但我们也不会急着带他们去看医生，”他说。

疫苗的有效性在一年后开始下降。完成最后一剂疫苗五年后，其保护作用仅为 70%。

可能还有数千名成年人感染了这种疾病但没有寻求治疗。接种过疫苗的成年人，比如 Fikkert，症状通常较轻，但他们仍然具有传染性。有些人确实去看医生，但往往是在他们生病了几周之后，此时即使感染了，检测结果也可能呈阴性。而且，一些医生在成年人抱怨持续咳嗽时，甚至不考虑百日咳。“他们不认为成年人会得，”CDC 的 Martin 说。

在这种难以控制的感染面前，最好的希望是预防。但更好的疫苗可能需要数年，甚至数十年才能问世。“我们根本不知道应该针对什么，”Martin 说，她指出没有人知道应该在疫苗中包含病原体的哪些部分才能使其更有效。

加拿大疫苗学中心（Canadian Center for Vaccinology）主任 Scott Halperin 认为，改变疫苗中称为佐剂的免疫增强化学物质可能会有所帮助。法国 Inserm 和 Institut Pasteur de Lille 的微生物学家 Camille Locht 正在开发一种针对新生儿的活疫苗；他说，这种疫苗可以为婴儿提供足够的保护，让他们能够存活到接种童年疫苗系列，但到目前为止，他只在成人身上测试了这种疫苗。

CDC 自 2005 年起开始建议 11 岁以上的大多数人群，包括 64 岁以下的成年人，接种破伤风、白喉和百日咳（Tdap）联合疫苗加强针。但截至 2010 年，只有 8% 的成年人口实际接种过。此外，CDC 的一项持续调查表明，与儿童疫苗一样，成人 Tdap 加强针的效力最多只能持续几年。

然而，除了育龄女性（建议在每次怀孕期间接种加强针）之外，Tdap 疫苗在成人中只获批一次使用。“这可能不够，”斯卡吉特县卫生部门免疫诊所经理 Amie Tidrington 说。

尽管如此，埃弗里特斯诺霍米什县卫生区（Snohomish Health District）的卫生官员 Gary Goldbaum 说，为尽可能多的人接种疫苗至关重要。如果大多数人都受到保护，那么未受保护的人遇到感染的可能性就会大大降低。尽管最近预算大幅削减，但 Goldbaum 的部门自疫情爆发以来已举办了 20 场疫苗接种诊所。

去年春天，美国妇产科学院（American Congress of Obstetricians and Gynecologists）向其 33,000 多名成员发送了百日咳信息包，以提高医生们的认识；AmeriCares 慈善机构与制药公司 Sanofi-Pasteur 的一项联合计划已向全国各地的卫生诊所提供了超过 117,000 剂免费 Tdap 加强针，为没有保险的低收入家庭接种疫苗。“如果我们想认真保护最脆弱的人群，”Goldbaum 说，“我们其他人也必须完全受到保护。”