芝加哥的冬天从来不友好，但对于 42 岁的菲律宾移民 Connie Aguinaldo 来说，去年冬天尤其严酷。她的麻烦始于她错过了月经。然而，这不是更年期，而是一次意外怀孕。她和丈夫有一个儿子，他们曾考虑过要第二个孩子。她感激地接受了上帝的礼物。
但怀孕四个月后，出血开始，她的生育梦想变成了噩梦。Aguinaldo 女士是一名老年男性家庭的助手，没有保险。尽管如此，她在芝加哥住的时间够长，知道该怎么办，所以她来到了我的医院——这是城里唯一一家接受无保险患者的医院。
当患者流产并大量出血时，医院工作人员会进行超声检查，以了解胎儿发育的进展程度。但在 Aguinaldo 女士的超声检查中，没有发现正在发育的婴儿。她震惊地签下了所有入院表格，并允许住院医生继续进行他们认为必须做的事情。毕竟，她躺在担架上积聚的血液清楚地表明有些事情非常不对劲。
医务人员进行了一项扩张她宫颈的手术，以便妇科医生能够清除她子宫内异常增生的组织。手术结束后，妇科医生解释了发生的情况，但 Aguinaldo 女士过于震惊，无法理解她珍爱了四个多月的孩子为何从未存在过。她只记得麻醉药带来的迷茫感、被排空子宫的痉挛感，以及为了减轻疼痛、悲伤和孤独而服用的麻醉药。一周后，她被转给我——一位妇科肿瘤医生——进行随访。我必须帮助她弄清楚发生了什么。
这并不容易。Aguinaldo 女士的经历是葡萄胎妊娠——一种通常只产生胎盘组织而不产生胎儿的妊娠。与流产和唐氏综合征婴儿一样，葡萄胎妊娠在年龄较大的女性中更为常见，这可能是因为衰老的卵子——由于未知原因——更容易发生基因错误。而导致葡萄胎妊娠的基因错误确实是灾难性的：在受精之前或之后，卵子会失去其细胞核及其包含的所有母体基因。
没人知道这种情况发生的频率。我们所知道的是，偶尔——足够频繁地占美国每千次妊娠中的一次——一个仅携带父系染色体的受精卵会存活下来。通常发生的是，精子携带的基因会在卵子内复制。通过替换卵子缺失的染色体，精子提供了胚胎发育通常所需的染色体数量。人们可能会期望在这样的补偿之后会出现正常的妊娠。但尽管染色体数量正常，却不会形成胎儿。
我向 Aguinaldo 女士解释了这种增生的组织是如何伪装成怀孕的。我告诉她，胎盘组织会生长，直到子宫无法再维持它。然后——在怀孕的第四到第六个月之间——胎盘组织中的血管破裂，开始出血。
Aguinaldo 女士坐在我的办公室里听着我所说的一切。我不知道她是否理解。我并不惊讶。管理葡萄胎妊娠及其并发症是我专业的一部分，但即使对我来说，这些妊娠仍然有些神秘。然而，葡萄胎妊娠的危险性早已为人所知。在妇科医生能够迅速清除异常子宫组织的日子里，患有葡萄胎妊娠的女性常常因出血而死亡。
如今，由于设备的发展，妇科医生能够扩张宫颈并吸出海绵状组织，以免出血变得过于严重，葡萄胎妊娠可以相对轻松安全地治疗。但是，胎盘的特性是侵入子宫的血液供应，即使对于习惯了分娩和出血的医生来说，在引流手术开始时出现的洪流也可能令人恐惧。此外，在清除组织时，侵入性胎盘细胞的碎片会进入女性的子宫静脉，被泵入心脏并进入肺部，堵塞肺部并阻碍氧气流动。幸运的是，Aguinaldo 女士在手术过程中没有遇到任何这些问题。
然而，她面临着癌症的威胁。在大约五分之一的病例中，葡萄胎妊娠会发展成滋养细胞恶性肿瘤。在这些情况下，滋养细胞——那些植入母体子宫并在正常妊娠中允许胚胎着床的细胞——会生长到肌肉中，或者在某些情况下，会转变为侵入血液并扩散到肝脏、大脑、阴道组织和骨骼的癌细胞。如果不治疗，女性会死于这些致命转化的细胞的侵袭性生长。
葡萄胎妊娠并非只发生在年长女性身上；由于原因不明，它在怀孕的青少年中也更为常见。但是，对于来自芝加哥南部地区的女孩来说，抽象的癌症描述和遗传学的理性解释并不能让她完全理解，这些女孩的心思被贫困、男孩、婴儿、帮派、毒品——有时还有教堂、学校和希望——这些更紧迫的现实所占据。她们常常不回来进行监测。大多数人很幸运。至于其他人，嗯，我还没有治疗过不幸的案例，但我从业时间不长。然而，在我培训期间，我见过年轻女性不必要地死亡。她们认为她们有更重要的事情要做，而不是每周抽血；与此同时，她们的恶性肿瘤失控了。
与我那些不愿面对疾病的年轻患者不同，Aguinaldo 女士似乎足够成熟，能够理解她所面临的威胁。所以，我们没有专注于忽视她病情的危险，而是讨论了如何阻止任何恶性生长。滋养细胞癌曾经是无法治愈的；如今，通过适当的治疗，它几乎总是可以治愈的。这是因为 25 多年前开发的两个医学改进。第一个是化疗。第二个是人绒毛膜促性腺激素 (hcg) 的检测，这是一种由胎盘产生的激素。滋养细胞会分泌 hcg，通过测量血液中的 hcg 水平，医生可以监测疾病的进程。
葡萄胎妊娠中的异常组织被清除后，hcg 水平会下降。但如果子宫内仍有部分细胞残留或已进入血液，hcg 水平就会再次上升。通过每周检查水平并在 hcg 开始升高时开始化疗，医生可以在微小肿瘤大到可以用超声、X 射线或体检发现之前发现癌症。此时，在癌细胞增殖到产生化疗耐药性之前，癌症更容易被清除。
医生们知道很多，但我们又知道得很少。为什么有些女性在葡萄胎妊娠后会患上滋养细胞恶性肿瘤，而有些女性则不会，这仍然是一个谜。组织量似乎与此有关：葡萄胎妊娠被诊断时子宫高度扩张的女性风险很高，hcg 水平高的女性也是如此。Aguinaldo 女士显然风险很高。当我开始监测她的 hcg 水平在 11 月中旬时，它超过了 200,000——我使用的量表上的最高数字。
在接下来的两周里，她的 hcg 水平下降了，先是到 88,000，然后到 10,000。但随后，在 12 月中旬，它又飙升到 15,000 以上。这意味着癌细胞已经开始生长。当我告诉 Aguinaldo 女士时，她没有哭。她只是低头看着自己的手。当她抬头时，她的眼睛充满了信任。我曾告诉她，如果我们及早发现，我们可以治愈恶性肿瘤。她希望我信守诺言。她没有提问，只是耸了耸肩。“医生，您说什么就是什么。”
治疗滋养细胞恶性肿瘤有两种方法。一种方法是门诊化疗：每周或每两周在诊所进行一次单药注射。另一种是强化化疗：大量有毒药物输注，这些药物在根除疾病的同时也会消耗患者。前者适用于早期发现的疾病，后者适用于预后较差的女性。由于仅凭血液检查无法确定疾病的进展程度，我为 Aguinaldo 女士订购了 CT 扫描，以检查癌症是否已扩散到其他器官并形成称为转移的新生长物。这将有助于我们决定她需要多少化疗。在 CT 扫描仪中，Aguinaldo 女士静静地躺了近一个小时，除了对未来和过去的思考，什么也没有，除了嗡嗡作响的空调，什么也听不见，除了铅玻璃窗后面的技术人员，什么也看不见，除了等待，什么也做不了。
我也很焦虑。滋养细胞恶性肿瘤可能是一种极其恶性的疾病。癌细胞通常首先出现在肺部——这是被泵入心脏后的第一站。一旦到达那里，它们会阻碍呼吸，导致窒息死亡。如果恶性肿瘤侵入大脑，生长的肿瘤会迫使大脑向下压过颅底，将患者推入昏迷，然后送入太平间。如果肿瘤生长在肝脏，器官就会衰竭，导致谵妄，然后死亡。为了防止死亡，化疗必须立即开始，而在库克县医院，像大多数公立医院一样，立即治疗很难实现。
但 Aguinaldo 女士很幸运。CT 扫描未发现任何转移。放射科医生只在子宫中看到一点模糊，仅此而已。然而，那里的癌症正在生长。两次检查显示 hcg 水平的上升证明了这一点。因为我们有足够的时间制定周密的进攻计划，Aguinaldo 女士将接受门诊治疗。我们开始了一系列的每周会诊。每周三，我都会抽血进行 hcg 检测，等待结果确保她的 hcg 仍在下降，然后给她注射化疗药，并开一张纸条安排下周的约会。
原则上，这个过程很简单。但据记载，最近在库克县医院没有治疗过滋养细胞恶性肿瘤的病例。在化疗注射当天早上进行 hcg 检测意味着住院医生必须亲自将血液样本送到急诊室实验室——如果依赖医院的信使，无法确定何时才能送达，因为他们有时会把样本留在走廊里，自己过马路去买咖啡。而且我们必须谎称检测的目的，因为按照医院的政策，快速 hcg 检测仅限于疑似异位妊娠病例，即受精卵着床在子宫外——例如，在输卵管中。显然，制定政策的人从未听说过滋养细胞癌。
此外，Aguinaldo 女士也难以按时到达医院。她的雇主不理解她的病情。毕竟，她看起来很好，一点也不像癌症患者。她还要送儿子去上学；六岁的孩子很难催促。三次治疗后，她的车坏了，所以她不得不依靠芝加哥的公共交通系统和朋友的搭车。每周，就在我快要放弃的时候，她都会出现，满怀歉意，脸上带着同样信任的微笑。
化疗需要数周时间才能将 hcg 水平降下来，远远超过应有的时间。在这几周里，我一直担心会出现导致化疗耐药性的上升，这种耐药性可能是致命的。她的 hcg 水平图谱曾两次在同一水平线上持续一周，我和 Aguinaldo 女士坐在一起讨论了子宫切除的可能性。我希望她能同意，因为切除子宫——转化细胞的来源——可以更快地治愈。但我也告诉她关于她病症的统计数据：即使没有子宫切除，在她这种疾病阶段在国家级中心接受治疗的女性几乎都可以治愈。我没有告诉她的是，她不在国家级中心，而且我不确定我能否达到那些几率。我不得不担心这些事情，这已经够糟糕了。
Aguinaldo 女士曾两次在周三早上带着行李箱来到医院，准备接受手术，但每次，她的 hcg 水平都下降了，图表上的下降线让她免受了不孕和更年期的厄运。
最后，导致她麻烦的不是癌症。而是化疗的毒性。经过两个月的每周注射，Aguinaldo 女士的肝脏出现了化学性肝炎，这是处理有毒化学物质引起的炎症反应。下周，她的嘴上出现了如此严重的溃疡，以至于她无法进食、无法说话——甚至无法在不疼痛的情况下微笑。当春季的一个周末降临芝加哥时，她在阳光下度过了一天，在水仙花和郁金香之间，却不知道化疗有一个副作用，就是让她的皮肤对光敏感。当我们在下个周三见面时，她的脸、手和腿——已经被化疗弄得面色蜡黄——布满了巧克力棕色的斑点。
我们换了一种药物，这种药物保护了她的肝脏，但却未能保住她浓密的黑发。一天早上，她戴着一顶暗淡的合成纤维假发来了。她坐在臃肿的化疗椅上看起来很可怜，在她一直拥有的希望、信任和信仰的稳定光芒背后，我看到了第一次的怀疑阴影。
尽管如此，她还是坚持了下来。她有理由勇敢。那天，她的 hcg 水平降到了零，但我给了她最后一针——以防万一还有未被发现的癌细胞。我们有一段时间每周在诊所看她，然后每月看一次。现在，她的恶性肿瘤已经消失，头发也长回来了。更重要的是，她的笑容也回来了。随着严冬的过去，Aguinaldo 女士告诉我，她正在做梦——尽管她的年龄和经历——想要另一个孩子。她希望通过一次可能重现那次几乎夺走她生命的怀孕，来弥补那段回忆。
