卡米拉·克努森（化名）不喜欢回忆14岁时她的世界是如何开始变化的。她郊区邻里间的声音——割草机、飞机、狗叫——混杂成一种震耳欲聋的嗡嗡声。这种嘈杂声让她很难听清人们在说什么，也很难做出明智的反应。“我的脑子一片空白，”她回忆道。“有时我感觉什么也看不见，什么也听不见。我走过一个人身边，如果他们笑了，我感觉他们是在嘲笑我。”筋疲力尽的卡米拉把自己关在房间里，避开朋友。她不洗澡，大部分时间都盯着空间发呆。她的父亲回忆说，在9/11那天，他和卡米拉一起看电视，一架飞机撞进了世贸中心的第二座塔楼。当大楼起火时，卡米拉连眼睛都没眨一下。“好像她没看见一样，”他说。“她说话很费劲；几乎达到了僵硬症的程度。”
卡米拉的父母对女儿的行为感到震惊，开始寻求帮助。但当地的精神科医生都已经预约满了，有些甚至预约到未来六个月之后。与此同时，她的病情加速恶化。后来，一位儿科医生将克努森一家转介给了缅因州波特兰市的精神科医生威廉·麦克法兰，他最近启动了一项针对早期精神疾病的实验性治疗项目。麦克法兰倡导一种激进的观点，即精神病，包括精神分裂症，如果及早发现，可以通过治疗预防。他的项目，名为波特兰识别和早期转介（PIER），是一项开创性的努力，旨在发现和治疗表现出精神病早期预警信号的患者。
2001年9月，卡米拉在接受评估当天就被PIER项目接纳了。PIER工作人员认为，她的症状，加上家族双方都有精神分裂症病史，使她患上全面精神病发作的风险很高。麦克法兰和他的工作人员强调，迅速干预对于预防主要幻觉、妄想和偏执的发生至关重要。如果卡米拉哪怕只发生一次精神病，其对大脑的持久影响可能会降低康复的机会。精神分裂症最严重的特征之一是，如果妄想思维 unchecked，它就会占据主导地位，剥夺患者识别和寻求治疗其疾病的能力。脱离现实使精神分裂症患者面临失业、疾病、无家可归和自杀的高风险。
克努森一家开始接受PIER推荐的治疗，这是一种新颖的心理治疗和药物结合。卡米拉坚持该项目四年，她的症状逐渐减轻，一开始缓慢，但持续稳定。“你现在根本看不出她有精神疾病，”她父亲说。“她将成为社会上有生产力的成员。”
麦克法兰将精神分裂症的预防工作带入社区，开辟了一条大胆的新途径。在罗伯特·伍德·约翰逊基金会（Robert Wood Johnson Foundation）——PIER的长期支持者——近1500万美元的新资金支持下，他的项目已从波特兰扩展到全国四个其他地点（加利福尼亚州萨克拉门托；密歇根州伊普西兰蒂；俄勒冈州塞勒姆；纽约州格伦奥克斯），覆盖了总计超过100万人口。其他国家，特别是澳大利亚、丹麦、加拿大、英国和德国，也在开展类似项目。麦克法兰的项目是美国目前最大的精神病预防工作。
通过PIER的努力，麦克法兰似乎让数十名曾濒临精神病边缘的患者避免陷入其中。然而，医疗界的一些人认为这种预防方法很有前景，但仍处于实验阶段。研究人员对精神分裂症的病因以及它如何影响大脑仍知之甚少，一些精神病学家认为，在疾病尚未显现时就对患者进行治疗，明显违反了医学的一项基本原则：不造成伤害。但其他人支持麦克法兰努力阻止这种致残性疾病的发生，这种疾病会使患者想要自杀。马里兰州切维切斯斯坦利医学研究所执行董事、精神病学家E. Fuller Torrey说：“我不知道我们是否有一种方法可以预防精神病，因为我们对它的病因没有清晰的认识。但尝试一下值得吗？我认为答案是肯定的。”
随着他的治疗模式在全国范围内推广，麦克法兰希望最终证明他的方法确实可行。他项目中一个有争议的特点——可能更准确地称为干预而非预防——是在只出现精神分裂症和其他精神疾病（如知觉改变和偏执）的预警信号时就提供抗精神病药物。
“我们有充分的理由保持谨慎，”麦克法兰说。“但我们的经验是，许多这些孩子都处于精神病的边缘，我们没有时间或奢望去尝试其他方法。我是心理社会干预的忠实倡导者，”例如咨询、家庭心理教育和社区支持，“但这些方法都不起作用很快。我希望我们知道的是，是否存在一个亚组，他们可以稳定足够长的时间，以便单独的心理社会治疗生效。但那是一场棘手的比赛，而且你不想输掉。
“我们的孩子们正在变得越来越好，”麦克法兰说。“我们的经验是，几年后，他们不再需要太多支持。”
麦克法兰是一位留着胡子、教授般的人物，长期以来一直站在精神分裂症精神病学理解进展的前沿。20世纪70年代，在完成了精神病学住院医师培训和在阿尔伯特·爱因斯坦医学院为期两年的严重精神病患者家庭治疗研究后，他开始在南布朗克斯的一家精神健康诊所工作。但他发现家庭治疗常常使患者病情恶化。他说，之所以失败，是因为其方法基于一种现已过时的观点，即功能失调的家庭导致精神病。“整个家庭治疗的努力都建立在功能失调的家庭导致精神分裂症发作的观念上，”他说。“这个想法没有任何真正的科学依据，但它被广泛接受和教授。结果证明它完全错了。”
20世纪70年代末，由匹兹堡大学医学中心的卡罗尔·安德森（Carol Anderson）领导的心理治疗师们发起了一场运动，重新思考这种方法。他们首先强调精神分裂症生物学根源的长期证据，认为家庭对疾病了解得越多，恐惧感就会越少。安德森和她的同事们采用了一种他们称之为心理教育的新型谈话疗法，敦促家庭成员克制对病情改善的期望，因为研究发现这种期望会给患者带来压力并减缓他们的康复。家人被告知，最好的结果将来自低调、康复性的互动，这将使患者能够自然地从精神病发作的震惊中恢复过来。甚至突然的噪音和意料之外的日常变化也要避免。麦克法兰说，帮助家庭学会如何针对疾病而不是患病者来调整他们的反应是很困难的。但一旦他们理解了这个过程，他们就松了一口气，因为他们可以参与患者的康复。
麦克法兰通过将家庭组织成小组来增加自己的特色。令他高兴的是，他发现他们很快以有益的方式建立了联系。他发现，在多家庭小组中接受治疗的患者更有可能坚持服药，几个月内，即使是最严重的患者也不再出现精神病症状。
20世纪80年代末的研究开始表明，精神病发作后越早治疗，患者的预后越好。症状更少，强度也更低。通常，症状可以用比治疗全面精神病所需的药物更低的剂量来控制。患者大脑组织损失的证据也更少，这是该疾病的一个关键特征。
“这真的抓住了业界的想象力，”哥伦比亚大学内外科医生学院精神病学系主任、纽约州精神病学研究所所长杰弗里·利伯曼说。“在那之前，我们认为治疗并不急迫。只要患者不伤害自己或他人，我们现在或以后治疗他们都没有关系。但当我们认识到治疗必须快速时，这产生了寻找精神病患者并迅速让他们用药的紧迫性。”
随着精神病学转向“首发患者”——那些刚刚遭受精神病发作的患者，麦克法兰想知道，在精神病发作之前就对患者进行治疗，是否能完全预防精神分裂症。他并非唯一一个提出这个问题的人。1984年，新西兰奥克兰医疗中心精神病学教授、已故的伊恩·法伦（Ian Falloon）在伦敦西北部两个小镇白金汉和温斯洛创建了一个示范性精神卫生服务机构，以识别和治疗社区中的高危患者。护理人员提供一系列支持，包括家庭心理教育、家庭压力管理资源和低剂量的抗精神病药物。四年后研究结束时，法伦发现治疗区域的精神分裂症发病率是十年前的十分之一。然而，该项目并非对照研究，因此可能有其他因素导致了下降。
此时，麦克法兰已在哥伦比亚大学内外科医生学院完善了自己的心理社会技术。在那里，他发现精神分裂症的多家庭疗法与社会工作者、护士和精神科医生的支持相结合效果最佳，以帮助患者找到工作和住所，从而过上独立生活。麦克法兰声称，通过这种方法，他成功地将精神病复发率减半，并将就业率翻倍，即使在病情最严重的患者中也是如此。
1992年，麦克法兰搬到缅因州医学中心，担任精神病学系主任。他还开始为挪威和丹麦四个城市的大型首发治疗项目提供咨询，运用早期研究的见解，这些研究使他相信，结合多家庭心理教育、社会服务和低剂量抗精神病药物可以预防年轻首发患者的复发。
1997年，终于有了将该方法应用于高危患者的机会。为了复制他在斯堪的纳维亚的成功，麦克法兰在波特兰设立了一个小型首发试点项目。几个月内，他开始收到看起来即将精神病的患者的转介——他称之为“前驱期”，即表现出疾病早期症状和体征——因此他决定将他们纳入首发组。接下来的几个月里，几乎没有少数高危患者发展成精神病。“一切都进展得异常顺利，”他说。“所以我们认为，‘嗯，这值得做，’从那时起，我们开始寻找资金来组建一个专门针对前驱期患者的正式团队。”
正当麦克法兰的预防项目启动时，耶鲁大学医学院的精神科医生托马斯·麦格拉沙恩（Thomas McGlashan）正面临着对其尝试使用抗精神病药物奥氮平作为预防性治疗的计划的强烈反对。评论家们坚称在尚未患精神病的年轻患者身上使用这种药物是不道德的，麦格拉沙恩说，他向联邦人类研究保护办公室提供了“大约200磅”的支持文件，才获得了继续进行的许可。
麦克法兰说，他的项目也受到了缅因州医疗中心和美国国家精神卫生研究所（NIMH）严格的伦理审查。他认为，不同之处在于PIER通过与消费者倡导组织合作并保护患者隐私来赢得当地支持。麦克法兰说，由于精神疾病带来的耻辱感，保密性至关重要。“这是一个对项目成功至关重要的大问题，我们不遗余力地保护这些年轻人的隐私和保密性。”
PIER项目依赖社区网络来识别脆弱患者并将其纳入治疗。临床医生、社会工作者、教师以及其他经常与年轻人打交道的人被教导识别精神分裂症的早期预警信号，其中包括偏执、思维混乱、短暂幻觉、社交疏离以及突然失去对活动的兴趣。项目的入组从电话面试开始。近60%通过初步筛选进入面对面诊断评估的人被接纳并免费获得为期二到四年的治疗方案。
这种方法采用了一系列心理社会措施，旨在限制患者的情绪压力负荷。目前尚不清楚这种压力如何导致精神病发作，但科学家们确实知道精神分裂症具有复杂的遗传和环境因素。由于遗传风险基于家族遗传且超出临床范围，麦克法兰依靠多家庭团体治疗以及学校和工作中的社会支持来保护脆弱患者免受环境诱因——特别是非法药物和情绪压力——的影响，这些诱因可能导致他们崩溃。随着时间的推移，大多数患者学会如何管理自己的病情，就像患有糖尿病等慢性病的患者学会监测症状和药物一样。
麦克法兰描述了一位患者的案例，她在周末派对后感觉症状复发。麦克法兰说，周一在学校，这位年轻女性注意到“事情看起来很奇怪”。“噪音让她烦躁，灯光似乎太亮了，她开始担心自己会滑落。所以她给我们打了电话，我们告诉她几天内放松一下；我们提醒她按时服药，保证充足睡眠，将压力负荷降到正常水平以下。她照做了，那些症状开始减轻。所以她意识到她可以使用这些症状作为标记或指标，就像糖尿病患者可能会观察血糖一样。”
在这种多管齐下的方法中，只有早期使用药物让麦克法兰的怀疑者感到担忧。抗精神病药，特别是奥氮平（商品名为再普乐），具有严重的代谢副作用，包括体重增加和其他会增加糖尿病风险的变化。所有抗精神病药的长期使用也可能导致无法控制的运动，称为迟发性运动障碍。最新的抗精神病药，包括阿立哌唑（安律），似乎代谢风险要小得多。卡米拉在使用再普乐后体重增加，她说在使用安律后已经减掉了体重。
尽管如此，许多精神科医生坚持认为，在没有确诊精神障碍的情况下不应给予抗精神病药物。“我们对精神病药物的风险和益处，特别是对儿童和青少年，了解得还不够，”北卡罗来纳大学教堂山分校的精神病医生黛安娜·珀金斯警告说。“我担心将其用于预防为时过早。”珀金斯指出，抗精神病药物会阻断大脑中的多巴胺受体，这也会导致雌激素和睾酮水平下降。目前尚不清楚这是否对发育有任何影响。“我们掌握的少量数据表明性发育可能会受到影响，但支持这一假设的证据基础薄弱，”珀金斯说。
这场争论凸显了人们对精神分裂症本身的生物学起源和发病机制以及如何最好地治疗其早期阶段知之甚少。麦克法兰的方法提出了两个基本问题。第一个问题是一组症状是否能可靠地预测全面精神病的发生。一些科学家使用“前驱期”一词来描述似乎正在走向这种疾病的人，但医学界尚未正式将其接受为一种可诊断、可治疗的疾病。被认为是前驱期的症状（这个词源于希腊语，意为“超前”）因患者而异。卡米拉表现出一些典型的“前驱期”指标：一个原本健康的女孩突然受到轻微幻觉和偏执的困扰，并退出了社交互动。但精神分裂症通常发生在青春期，正如任何父母都知道的，这是一个怪异行为非常普遍的时期。
就在今年1月发布的研究提供了最新的证据，表明精神病预测是可能的。根据由NIMH协调的对291名患者进行的全国性研究，前驱症状预测精神病发病的几率为35%，与2型糖尿病的预测率相当。但NIMH成人治疗和预防性干预研究部门负责人、领导这项研究的罗伯特·海因森（Robert Heinssen）声称，如果将前驱症状放在完整的病史背景下考虑，可以得出更准确的预测。他说：“我们发现，如果存在其他特征，如精神疾病家族史、奇怪或怪异的想法以及严重的社交缺陷（如没有朋友或退出与他人的接触），这一比例可以飙升至81%。”
第二个问题是，抗精神病药物是否是预防精神病发作的合适治疗方法。虽然珀金斯对药物的风险表示担忧，但加州大学戴维斯分校的精神病学家兼脑研究员卡梅伦·卡特则从不同的角度看待这个问题。他说，如果医生能预测精神分裂症，那么预防性药物治疗的益处就大于副作用的风险。“副作用可能远远没有精神病本身那么具有破坏性，”他说。
麦克法兰尚未公布其项目的任何结果，其他关于抗精神病药物预防作用的数据也不明确。麦格拉沙恩的奥氮平预防精神病临床试验仍然是唯一一项将抗精神病药物作为唯一干预措施进行研究的试验。这项研究于1999年至2004年间对60名患者（29名治疗组，31名对照组）进行，但由于太多接受药物治疗的患者因体重增加而退出，导致统计学上没有定论。2002年，墨尔本大学的帕特里克·麦戈里（Patrick McGorry）进行的一项早期研究发现，一种名为利培酮的抗精神病药物加上心理治疗在预防精神病方面比单独的支持性护理更有效。然而，在他的为期六个月的试验结束后，治疗组中的几名患者出现了精神病，这引发了治疗是预防精神分裂症还是仅仅控制其症状的问题。
在为本文进行的采访中，麦格拉沙恩和麦戈里均不支持在临床试验之外使用抗精神病药物进行预防。同样，海因森表示，“现有证据不支持将抗精神病药物作为高危人群的预防策略。”海因森补充说，NIMH目前没有准备任何临床试验来调查抗精神病药物的预防性使用。他所指导的研究工作专注于全新的化合物，这些化合物可能会减缓脑细胞连接的丧失，这可能在精神分裂症生物学中发挥作用。
麦克法兰继续收集PIER患者的数据，但他表示，在缅因州迄今为止接受PIER治疗的100多名患者中，只有不到10%的人发展成了严重精神病，而没有接受治疗的患者中，这一比例可能达到30%到40%。如果属实，这些结果意味着许多生命免于严重精神疾病的摧残。“我们希望治疗的益处是终身的，”麦克法兰说。“我们目前还没有任何经验证据支持这一点，但我们看到的是，在我们的治疗三年左右后仍未发展成精神病的年轻人，似乎没有太大的风险。至于他们何时或是否可以停药，这很难说。我认为我们的许多患者并不觉得有必要停药；他们当然不觉得被药物压迫。在某个时刻，这变成了一个个人选择。”
这场争论凸显了人们对精神分裂症本身的生物学起源和发病机制以及如何最好地治疗其早期阶段知之甚少。
目前，PIER最有力的证据可能在于其参与者的故事。约瑟夫·布鲁诺（化名）在18岁时来到这里，此前他多年来一直与非语言学习障碍作斗争，多次因焦虑症住院，并逐渐感到自己与自己脱节。治疗他并不容易。他需要服用多种药物，经常与临床医生和社会工作者接触，以及父母大量的关怀。然而，在项目进行了两年之后，他取得了重要进展：他的精神状态有所改善，并首次独立生活，与室友合租一套公寓。更重要的是，他在一家便利店工作，并渴望上大学。
卡米拉和她的家人坚持PIER为期四年的治疗计划，该计划于2005年正式结束，至今仍与那里的辅导员保持联系。尽管卡米拉的病情稳定好转，但她的治疗也带来了自己的挑战。她的母亲承认她过于保护，对女儿的病情介入太多。她说，退后一步给卡米拉康复的空间很难。她的父亲承认，卡米拉的病情使育儿变得更加复杂，这让他感到沮丧。“有时感觉她在操纵我们，”他笑着说。“这很难，因为我们不知道我们所处理的是疾病的一部分，还是她只是一个青少年。”
与此同时，卡米拉的健康仍然依赖于抗精神病药物。2007年夏天，她停药了一段时间，奇怪的感觉又回来了。不过，她说药物并没有困扰她。“有时我感觉很好，我只是忘记了它，不认为我需要它，”卡米拉解释道。“但接着我开始走下坡路。”
卡米拉对抗精神病药物的依赖确实引发了一些问题。一方面，这表明精神病的威胁并未真正消除，只是被控制住了。虽然麦克法兰建议随着时间的推移，一些患者可能能够停药，但他承认PIER尚未制定管理该过程的计划。另一方面，PIER的干预可能给了卡米拉过上正常生活的机会。如果没有药物，她可能会陷入全面的精神分裂症，这是一种危及生命的结果，对社会造成巨大的损失。事实上，如果将讨论限制在PIER是否预防精神分裂症上，可能会忽略一个更大的重点，即大多数患者进入该项目是因为他们急需帮助，没有帮助他们可能会屈服于精神病、暴力或自杀。根据马里兰大学医学院精神病学系主任安东尼·雷曼的说法，“这里的真正价值在于，该项目正在提高公众对前驱症状的认识，并为有这些问题的孩子及其家庭提供帮助的场所。”
研究人员希望能够找到一种无风险的阻止精神病发作的方法。最近的影像学研究——其中一些是由加州大学洛杉矶分校的神经科学家泰隆·坎农进行的——正在为精神分裂症的潜在病理学提供线索。这些研究表明，前驱症状源于大脑中突触的渐进性丧失。“这不像阿尔茨海默病那样，整个脑细胞都消失了，”坎农解释说。“而是脑细胞相互交流的元素丢失了。”这个假设可能有助于解释为什么会出现前驱症状：随着神经元之间连接的减少，前驱患者可能会失去过滤无关感觉的能力，这些感觉随后未经处理就涌入大脑。这可能就是为什么卡米拉无法处理日常声音的原因；它们只是以一种通常会被分解和分类的波浪形式向她袭来：这里是狗叫，那里是汽车引擎。
海因森说，理想情况下，研究可以找到保护前驱期大脑的方法。这些方法可能包括减缓神经元之间连接丧失的药物，以及旨在强化不完善回路的认知和行为疗法。他说：“我们认为预防工作将这样展开：我们将神经影像学和认知检测与临床症状相结合，以增强前驱期诊断，识别针对大脑潜在疾病机制的神经保护剂，并开发行为和认知练习，以提高患者的适应能力。”
值得注意的是，两种似乎能发挥这些神经保护作用的化合物——两者都是精神分裂症研究的重点——并非复杂的药物，而是自然界中简单的化合物。墨尔本大学研究员保罗·阿明格（Paul Amminger）即将发表的一项研究显示，在三个月内每天补充两克鱼油（一种富含欧米茄3脂肪酸的来源），可以降低81名高危患者发展为精神病的比例。耶鲁大学医学院的斯科特·伍兹（Scott Woods）表示，另一种有前景的化合物是D-丝氨酸，一种氨基酸。他说，D-丝氨酸可以促进突触的生长，因此已获得NIMH的资金用于临床研究。
与此同时，麦克法兰用科学迄今提供的并不完美的工具治疗患者。毫无疑问，这种需求是存在的。精神分裂症影响着大约1%的人口——约240万美国人——破坏人际关系，并造成高失业率和吸毒成瘾。许多未经治疗的患者最终无家可归、被监禁或死亡。“我认为未来某个时候会有基于生物学机制的干预措施，”麦克法兰说。“我们的目标是届时建立一个识别系统，与此同时我们可以使用的治疗方法已经足够好。在我看来，精神分裂症的破坏性堪比癌症，甚至可能更甚，因为它通常发生在更早的年龄，摧毁了人的一生。所以，是的，我们正在努力推进公共卫生干预，即使我们没有最好的治疗方法。我认为等待是愚蠢的。等待什么呢？”
