您可能会认为，癌症预防的下一项重大进展将是更有效、更频繁的检测，能够尽早发现肿瘤，然后进行闪电战式的治疗，彻底消灭癌症。但达特茅斯大学健康政策与临床实践研究所的教授、内科医生 H. Gilbert Welch 预测，事实并非如此。他认为，随着我们对癌症生物学的理解不断深入，我们将更加审慎地使用癌症检测——并且治疗得*更少*。他表示，我们已经过度诊断和过度治疗了数百万原本无需医学干预就会安然无恙的患者。Welch 希望医生们做一件看似不可思议的事情：考虑忽略一些癌症的早期迹象。这听起来像是一个离谱的提议，但 Welch 对积极筛查和早期治疗价值的一些质疑正在得到认可。今年三月，全国乳腺癌联盟就反对一项鼓励对 40 岁以下女性进行早期检测筛查的法案。Welch 最近就支持他这一惊人观点的部分发现进行了讨论。
我们对癌症的哪些方面存在误解？ 问题在于，每当我们寻找疾病的早期形式时，我们就会发现，比起那些最终会出现症状或因此出现问题的个体，有更大比例的人群患有疾病的早期形式。想象一下，所有的癌症就像一座冰山。过去，我们只能看到水面上方的东西，也就是那些显而易见的、临床意义上的癌症。现在，我们看到了水面以下的部分，发现那里有更多东西。20 世纪 80 年代末，前列腺特异性抗原（PSA）检测导致了前列腺癌的爆发式增长。这是第一次大规模临床证明，癌症的数量是医生检查力度的函数。如果我们更努力地寻找，总会找到更多。前列腺癌就是一个特别显著的例子，它导致了数百万美国男性接受了他们本不会因此死亡或出现症状的疾病的治疗。
有什么证据表明当今的医生过度治疗癌症？ 也许最好的工作是由病理学家完成的，他们研究那些因其他原因死亡、生前从未被诊断出患有前列腺癌的男性前列腺。研究发现，对于 50 岁以上的男性，大约有一半会表现出前列腺癌的病理学证据。考虑到前列腺癌的死亡风险约为 3%，因此潜在的过度诊断比例大约是 10 比 1 或 20 比 1。另一项前列腺癌筛查研究发现，平均需要诊断和治疗 50 名男性才能使一人受益，其中许多治疗是无谓的。肺癌筛查也存在类似的例子。在一项肺癌研究中，最令人警醒的观察结果是，对于定期接受筛查的人群，吸烟者和非吸烟者之间的癌症检出率几乎相同——尽管我们知道吸烟者死于肺癌的风险要高出约 20 倍。
这些新发现将如何改变我们对癌症的定义？ 大多数人认为的癌症的字典定义是一种细胞肿瘤，其自然病程是致命的。现在，突然之间，我们很可能在一生中都会携带一些符合癌症病理学定义的细胞。有些细胞会迅速生长，导致症状，然后死亡。另一些细胞生长缓慢——这些是筛查真正针对的癌症。但还有生长非常缓慢的癌症，在患者因其他原因死亡之前，它们从未引起任何症状。甚至还有一些是非进行性癌症，它们相对稳定，甚至会自行出现然后消失。
有些癌症真的会自行消退吗？您在最近一项关于乳腺癌的研究中探讨了这一点。 我们比较了挪威的两组女性，并跟踪了她们随时间的变化。其中一组直到最后才接受乳腺癌筛查，而另一组则接受了三次连续的筛查。如果肿瘤在生长，您应该会在最后一次筛查中发现所有肿瘤，这样两组最终拥有的肿瘤数量应该相同。但我们发现在接受了三次筛查的组中，乳腺癌的患病率高于未接受两轮筛查仅接受最后一次筛查的组。这表明，在早期筛查中出现的肿瘤，在稍后的筛查中却消失了。很难想象还有其他因素能解释这一点。
我们将如何知道谁需要药物治疗，谁应该被置之不理？ 这是百万美元问题。这非常具体到疾病本身，也涉及到价值观；我们被迫权衡死亡几率的微小降低与治疗带来的更频繁但可能不那么重要的不良身体、精神和经济后果。如果我们向人们提供信息，越来越多的人会意识到这些情况非常微妙，有些人会说：“我不想参与其中。” 我们可能还需要研究更不激进的诊断策略——完全有可能通过提高筛查异常的阈值来提高乳房 X 光摄影的益处。
