一次勇敢的决定

当阿尔伯特抵达我们的急诊室时，据他自己说，他正在经历第11次胃肠道出血。

他出现了痉挛性腹痛，排出大量鲜红色血液。他感到虚弱和头晕，不止一次昏倒。阿尔伯特50多岁，去过该地区的多家医院和诊所。一连串的内科医生、胃肠病学家和外科医生都无法诊断出问题。

CT扫描和内窥镜检查（将摄像头插入患者体内）都没有发现问题。阿尔伯特甚至接受了胶囊内窥镜检查，吞下一颗药丸大小的摄像头，它基本上是拍下了它通过肠道的影片。这些图像只显示阿尔伯特小肠内有一些旧血。它们没有揭示出明确的治疗来源。

当我第一次在急诊室见到阿尔伯特时，他已经输了几个单位的浓缩红细胞和大量的静脉输液。尽管他身体感觉好多了，但他却深感沮丧。他为自己的出血事件花费了大量时间和金钱，这些事件在身体和情感上都给他带来了巨大的负担。

胃肠病学中最常见的会诊请求之一是评估和治疗胃肠道出血患者。胃肠道出血患者通常有上消化道出血——来自食道、胃或小肠的起始部分——或下消化道出血，来自结肠。这两个位置之间是20英尺左右的小肠，出血在那里发生的频率要低得多。

我认真地重复了阿尔伯特的上、下内窥镜检查和胶囊内镜检查，都没有发现具体的治疗部位。然后我们选择对小肠顶部进行深度内窥镜检查；这也没有发现任何问题。我们回到了起点。

我们强烈怀疑阿尔伯特的小肠某处出血。

在医院住了两天没有出血后，阿尔伯特准备出院，为下一次发作做准备。正是在与他交谈中，我注意到他的耐心（和财力）正在耗尽，这时我提出了一种非常规的治疗方法：在他住院期间给他服用血液稀释剂，看看我们是否能触发出血并当场发现。

一种不同的方法

几十年来，血液稀释剂一直用于治疗使患者容易凝血的疾病——这与阿尔伯特的问题相反。这些药物口服、注射或静脉注射，可抑制血栓形成能力。我的想法是给阿尔伯特静脉注射血液稀释剂，同时一支医生团队随时准备在他出血时进行治疗。

这种方法并不新鲜，但在医学文献中却很少见。好处是这可能让我们找到阿尔伯特麻烦的病因。坏处是，他以前的发作是大规模且危及生命的，而服用稀释剂的患者可能会大量出血。

我向阿尔伯特指出，与他之前在医院外的经历不同，这次将会受到严密监控，并备有静脉注射和随时可输注的血液。

“如果我服用这些血液稀释剂都不出血怎么办？”他问道。

我告诉他，我们可以调整血液稀释剂的水平，使其血液稀释到所需的程度。“但显然，随着我们让你的血液越来越稀，严重出血的风险也会增加。”

“好的，”他说，“我做。”

我们同意他将接受肝素，这是一种常用于血栓患者或心脏病发作患者的常见血液稀释剂。该药可阻止血液正常凝结，并且可以剂量控制，从而可以严格控制血液稀释的程度。这将使我们能够根据需要稀释阿尔伯特的血液。

第二天早上，我们给他静脉注射肝素。我们已经通知了血库以及外科和介入放射科的同事。所有人都随时准备在需要时进行干预。

等待出血

我们最初调整了他的肝素剂量，这样在出血的情况下，他的血液凝固时间将是正常的两倍。阿尔伯特显然对这个程序感到焦虑，我也是。我希望他只在特定部位出血，而不是其他任何地方。

那天我的寻呼机一响，我就确信是阿尔伯特的护士说他出血了。我那天快结束时顺道去了他的房间，发现他正在看电视，一脸沮丧。

“什么也没发生，”他说。

“显然，”我冷淡地说，“如果你今晚不流血，我们早上可以增加剂量。所有人都还在待命，所以我们等等看。”

第二天早上，我们增加了肝素剂量，使阿尔伯特的血液更稀。到当天结束时，仍然没有出血。但当我准备回家时，我的寻呼机响了。是阿尔伯特楼层护士站打来的。我立刻回了电话。

“已经开始了，”护士说，“他现在正在从下面出血。”

我让护士开始静脉输液和输注浓缩红细胞，然后我冲到阿尔伯特的房间。他冲我咧嘴一笑，竖起了大拇指。他是我见过的最快乐的出血者。

在确认他生命体征稳定，并且输液和红细胞维持他的血压在正常范围内后，我把阿尔伯特送去放射科进行血管造影。这将在他被X射线检查时，通过注射到动脉中的染料，为我们提供血管的实时、高分辨率地图。正常的血管看起来像界限分明的管状，而出血部位看起来像蓬松的云朵，因为血液从血管中溢出并积聚在不属于它的地方。在血管造影过程中我们一直保持肝素的输注。

突破

在注射染料几分钟后，我们看到了出血——一条滋养小肠一部分的小动脉，这部分被称为回肠，就在我们的内窥镜检查无法探测到的地方。

放射科医生说，出血的模式及其周围血管的外观暗示着肿瘤。我拿起最近的电话，给负责阿尔伯特病例的外科医生打了电话。大家一致同意：他需要手术。

几个小时后，我们得到了消息。外科医生发现了并切除了回肠中一个名为类癌的小肿瘤。这些肿瘤常生长在小肠中，如果不及早治疗，可能会广泛转移。阿尔伯特没有其他肿瘤扩散的证据，完全康复，没有再出现出血或癌症迹象。

在医学上，使用血液稀释剂诱发出血的做法仍然很少见。在阿尔伯特这个案例中，这是一个在正确时间做出的正确决定。他真的冒着生命危险来挽救生命。