代理主席哈特与维珍银河飞行员托德·埃里克森和调查人员在SpaceShipTwo事故现场。图片来源：美国国家运输安全委员会。没有人确切知道为什么维珍银河SpaceShipTwo的副驾驶迈克尔·阿尔斯伯里在10月31日的火箭动力测试飞行中过早地解锁了制动系统，犯下了致命的错误。这次事故导致这架未来派的太空飞机的机翼在飞行中撕裂，造成阿尔斯伯里死亡，迫使飞行员彼得·西博尔德跳伞逃生，肩膀受伤。但现代航空事故的历史表明，人为失误很少仅仅是某个飞行员的错误。人为失误导致了大多数航空事故，但这并不一定意味着飞行员疏忽或不熟练。《737飞行员，美国主要航空公司飞行员和Berman Aviation Associates（一家专注于航空安全的咨询和管理公司）的首席顾问Ben Berman说，这种情况通常与“坏飞行员”无关，而更多地与人类大脑在特定情况下的普遍认知偏差和局限性有关。Berman曾于2007年与两位前NASA Ames研究中心飞行认知实验室的同事合著了一本书，书名为《专业知识的局限性：重新思考飞行员失误和航空事故的原因》。通过审视近期发生的航空事故，他们得出结论，个别飞行员的失误常常是其他因素作用下可预见的结果。“如果你让1000名飞行员处于同一种情况，你是否期望他们做同样的事情？”Berman说。“在大多数情况下，是的，你会期望人们犯同样的错误。”
人为失误背后的故事
航空中这种“人的表现”或“人的因素”的思维方式可以追溯到第二次世界大战的谜团。一些美国战斗机和轰炸机飞行员在着陆后误将飞机的起落架收起，而不是襟翼，导致飞机“腹部着陆”。当时在俄亥俄州代顿赖特场的美国陆军航空心理学家阿尔方斯·查帕尼斯上尉最终发现，涉及此类事件的飞机——P-47战斗机、B-17轰炸机和B-25轰炸机——在驾驶舱中的起落架和襟翼控制装置几乎完全相同。“人为失误”原来是驾驶舱设计错误。美国陆军航空队通过在起落架控制杆上安装一个小橡胶轮，在襟翼控制杆上安装一个楔形符号，从而解决了这个问题。这个快速修复立即解决了飞行员在着陆后收起起落架的问题。
波音B-17“杜切斯女儿”号（303轰炸机联队，359轰炸机中队）紧急起落架收起着陆。图片来源：美国空军。“如果是坏飞行员，你就把他解雇，”Berman说。“如果是因为人们不够小心，你可以发份备忘录。如果是培训不足，就更好地培训他们。但培训真的不能弥补设计不佳的显示器或设备。”Berman补充说，解雇或发备忘录这两种选择都不太可能有效。现在断言维珍银河SpaceShipTwo坠毁事件背后的人为失误是否隐藏着更深层的问题还为时过早。但美国国家运输安全委员会宣布，已指派一名人类因素专家来拼凑出导致维珍银河太空飞机被毁的副驾驶行为背后的谜团。Berman说，这位专家可能会花时间收集SpaceShipTwo两位飞行员的个人生活史，并了解他们在事故发生前72小时内的活动，包括饮食营养和夜间睡眠等细节。调查还可能审视维珍银河作为一个组织，以更好地理解公司在测试飞行方面的安全文化。
调查飞机坠毁
Berman对国家运输安全委员会（NTSB）非常熟悉，他曾是NTSB重大事故调查部门的负责人。他的工作包括听取多起航空事故的驾驶舱黑匣子录音，以及采访幸存的机组人员。“当你坐下来第一次听到当时发生的情况时，你会看到非常令人警醒、非常有力的东西，”Berman解释道。“你不仅能学到很多关于事故本身的事情，还能学到未来应该注意什么。”联邦对航空事故的调查通常会包括一名负责查看驾驶舱内情况以及与培训和飞行程序相关情况的运营人员。人类因素专家可能会与运营人员一起，从人体工程学因素（如可能影响一个人思维或注意力的驾驶舱内的振动和热应力）的角度来审视飞行员的行为。即使是商用喷气式飞机上较小的驾驶舱操作干扰，也可能将人的注意力推向极限，导致非注意盲视。在商用客机驾驶舱的观察座位上，Berman曾亲眼目睹一名飞行员直视着一个指示主舱门已打开的亮灯指示器，却说灯是灭的。https://www.youtube.com/watch?v=TOSNVJzZn90
收集证据
在SpaceShipTwo的案例中，NTSB的团队审查了SpaceShipTwo驾驶舱内的视频录像，显示了阿尔斯伯里在太空飞机爬升过程中过早解锁制动装置的致命时刻。这一举动导致空气动力学力量将SpaceShipTwo的机翼向上推入“羽毛状”配置——该配置旨在在再入大气层时减慢亚轨道太空飞机的速度——而飞行员或副驾驶并没有实际指令车辆这样做。由此产生的应力显然导致SpaceShipTwo解体。NTSB官员表示，他们预计对SpaceShipTwo灾难的全面调查将持续近一年。在此期间，他们将审查各种可能性，例如在解锁制动装置时，驾驶舱显示器是否向飞行员显示了正确的信息，据《BBC新闻》报道。NTSB还可以访问维珍银河的遥测数据和外部视频，以显示太空飞机在测试飞行期间的情况。联邦调查人员一直在从地面收集SpaceShipTwo的残骸碎片。甚至有可能采访幸存的飞行员西博尔德。但Berman说，即使所有这些证据，也很难完全揭示阿尔斯伯里在那个决定性时刻脑子里到底在想什么。
寻找解决方案
最终，人类因素的方法使事故调查人员能够超越简单地归咎于人为失误，并为防止未来失误提供了解决的可能性。有时，解决办法可能包括将某个操作纳入清单，以确保飞行员将更多注意力集中在该操作上。
NTSB调查人员与WhiteKnightTwo在加州莫哈韦的维珍银河机库。WhiteKnightTwo是搭载SpaceShipTwo进行空中部署的母船。图片来源：美国国家运输安全委员会。一个特别重要的操作——例如在商用喷气式飞机着陆前，确保起落架已放下、固定并锁定——可能需要飞行员和副驾驶大声口头确认。或者，也可能侧重于培训飞行员在看到特定显示灯或听到声音警报时采取特定反应。在某个关键操作上，还有可能将人类飞行员排除在循环之外，实现过程自动化。商用航班的飞行员有能力接受关于正常操作和异常情况的标准程序培训。相比之下，维珍银河的测试飞行员正在测试一种相对较新的太空飞机，该飞机旨在为不久的将来提供亚轨道太空旅游飞行；Berman说，这个过程可能“偏离剧本”更多。他补充说，测试飞行部分是为了开发这些标准操作程序，并弄清楚可能出现什么问题。对于维珍银河的太空旅游业务计划来说，寻找和消除飞行员失误的来源的可能性尤其重要。该公司及其创始人理查德·布兰森曾打算让第一架SpaceShipTwo（名为“企业号”）在今年某个时候以每人25万美元的价格搭载首批付费客户飞往太空边缘。尽管如此，人类因素的方法仍可能为维珍银河提供一些经验教训，因为该公司正在继续建造第二架SpaceShipTwo，该飞机可能在2015年某个时候飞行。
