1986年1月28日上午，数百万美国人焦急地守在电视机前，观看挑战者号航天飞机从佛罗里达州梅里特岛的肯尼迪航天中心发射。
CNN等电视台在报道事件的记者激动人心的声音和休斯顿约翰逊航天中心NASA公共事务官史蒂夫·内斯比特平静的声音之间来回切换。
观众听到了记者倒计时，看到了三个主发动机点火。“起飞了！”记者说道，航天飞机冲向天空。
一声轻微的静电干扰后，传来了内斯比特的声音，他注意到挑战者号正常翻滚，这是用来减轻机翼压力的技术。观众们听着发动机的轰鸣声，内斯比特称其运行正常。
挑战者号在天空中划过一道弧线，发动机燃烧的尾部充满了屏幕。内斯比特继续更新着位置信息。突然，摄像机画面变得模糊，屏幕上充斥着白烟和闪烁的火焰。
片刻的沉默后，记者猜测发射过程中使用的火箭助推器已经脱离航天器。“飞行控制人员正在密切关注情况，”内斯比特平静地说。“显然是发生了重大故障。”
摄像机向下移动，一股股烟雾向海洋坠落。声音消失了。然后，内斯比特确认了故障。国家后来得知，飞船上的七名宇航员已经遇难。
理解错误所在
政府迅速展开了对挑战者号爆炸原因的调查。在起飞时，两个火箭助推器旨在为航天飞机提供必要的推力。这些助推器的接缝是用橡胶O形圈密封的，O形圈的设计是为了密封间隙并防止热气体泄漏。
发射当天的早晨，佛罗里达州异常寒冷——发射时只有36华氏度（约2.2摄氏度）。在前一晚，工程师们警告说，低温可能会损坏O形圈，削弱其密封性。
发射因除掉发射台上的冰而延迟了两个小时，但仍不足以避免灾难。O形圈失效，热气体从火箭助推器泄漏，随后发生爆炸。
政府的调查证实，继续使用存在疑问的O形圈的决定技术上符合NASA的协议。没有组织性的不当行为。没有违反规则。没有人撒谎或伪造记录。下一个问题——也更难回答：在没有任何明确错误的情况下，如此的灾难是如何发生的？
确定原因
社会科学家最初将NASA科学家认为O形圈可以在寒冷天气下飞行的原因归结为“群体思维”的概念。耶鲁大学社会心理学家欧文·詹尼斯（Irving Janis）在20世纪70年代提出了这一理论。他写道，紧密的群体会发展出一种思维模式，以维持一致并减少摩擦。这促使成员在面对问题或挑战时优先考虑和谐。
詹尼斯描述了群体思维的八种症状，包括过度自信、集体合理化、自我审查以及对外部人士刻板印象的倾向。
社会科学家将詹尼斯的八种症状应用于挑战者号的发射，发现了显著的相似之处。例如，警告O形圈冷天气缺陷的工程师来自外部公司，并受到外部人士刻板印象的影响。NASA员工也过于自信——他们从未经历过飞行中死亡的事件。
群体思维理论一直占主导地位，直到1996年社会学家黛安·沃恩（Diane Vaughan）出版了《挑战者号发射决策》一书，并提出了“常态化偏差”的概念，这是一种她警告可能出现在任何组织中的行为。
沃恩说，常态化偏差是一种组织现象。对于NASA来说，对O形圈的担忧始于20世纪70年代末。问题被识别出来，然后得到修复。新的问题出现，它们也被修复。“这种情况一直持续，直到接受故障对他们来说变得正常和例行化，”沃恩说。
然而，在当时，组织并没有觉得系统在失灵。每一个规定的程序都得到了遵守，每一个检查点都打上了勾。NASA管理人员已将O形圈视为“可接受的风险”。
沃恩说：“他们形成了一种文化信念：如果他们做了所有该做的事情，遵守了所有规则，那么飞行就是安全的。”
内部和外部的审查以及多年的文件记录都促成了这种自信的文化。在她的书中，沃恩写道：“……灾难的原因就蕴含在日常的组织生活中。”
NASA的纸面记录显示，在发射前一晚，工程师们对寒冷天气对O形圈影响的担忧已被记录和考虑。但鉴于O形圈一直被认为是一个问题，NASA并没有感到警惕。
多年的记录证明，O形圈曾反复出现缺陷并得到修复，包括前一年，O形圈在1985年1月的寒冷天气发射后出现磨损。当时O形圈是起作用的，NASA管理人员认为它们会再次起作用。
沃恩说：“我的调查发现，他们并没有积极地主张进行一次他们知道有风险的发射，但他们和所有人一样感到惊讶，因为他们认为飞行是安全的。”
修正严重错误
沃恩说，在挑战者号爆炸事件发生后，NASA对程序、决策过程和所使用的技术进行了实质性改革。然而，组织文化保持不变。
随后，2003年2月1日，在航天飞机哥伦比亚号重返大气层时解体，造成七名宇航员死亡。一项调查发现，在发射过程中，一块大如手提箱的泡沫从外部燃料箱脱落，撞击了左翼。当飞行器接近地球时，等离子体穿透了受损的机翼，导致航天飞机其余部分解体。
泡沫曾是四次前几次发射中出现的问题。每一次，情况都被评估和处理。风险，再一次，变得常态化了。沃恩说：“哥伦比亚号的问题之所以发生，是因为挑战者号的问题从未真正解决。”
